絶対合格！ケアマネ(介護支援専門員)試験（2008年版） 

施設介護支援サービス

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絶対合格！ケアマネ（介護支援専門員）試験（2008年）
　　　　　　　　第15号：2008/5/11　　週刊（毎週日曜日発刊）

　　　　　　　　　　ケアマネ（介護支援専門員）試験まで　23週（161日）
　　　　　　　　　　　　　（今年の試験日＝10月19日）
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ケアマネ（介護支援専門員）試験、一発合格を目指して勉強中の方、
私が作った「勉強ノート」を役立ててください。
四訂テキストを章ごとに順次、送信していきます。

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□本日の内容
第1巻　介護保険制度と介護支援

第4編　居宅介護支援・介護予防支援・施設介護支援
　第5章　施設介護支援サービス
　　　第1節　施設介護支援サービスの開始過程
　　　第2節　施設サービス計画作成のための課題分析
　　　第3節　施設サービス計画作成指針
　　　第4節　モニタリングおよび施設サービス計画での再課題分析
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第4編　居宅介護支援・介護予防支援・施設介護支援

第5章　施設介護支援サービス
第1節　施設介護支援サービスの開始過程
　（1）相談受付
　　　　・相談を受けて入居の申し込みを受け付ける。　
　　　　・入居検討会議において、入居検討の資料を作成し、その会議において優先順位を決定。
　　　　・施設の重要事項説明書、契約書をはじめとする様々な文書に署名、捺印していることが
　　　　　　　　本人ではなく、家族が9割以上を占めているのが現状である。
　（2）本人の意向
　　　　・本人の意向を確認する作業は、大切な意味がある。
　　　　・入居が決定されるまでのプロセスで、在宅時に訪問のうえ、本人インタビューすると
　　　　　　　　いうことが、意向のズレを克服するために重要である。
　　　　・施設の入居利用を本人が望み、承諾し、理解しているのかを把握する。
　（3）家族の意向
　　　　・家族の意向は絶対というわけではないが、本人の生活を決めるうえでの重要な要因となる。
　　　　・どうしても家族の介護や介護サービス、地域の支援だけでは在宅生活が困難という
　　　　　　　　状況にもあり、その状況になって、施設の利用申込みをすることになる。
　　　　・2003（Ｈ15）年からは、優先入居制度が導入された。
　　　　　　　　利用定数を超えて入居申し込みがあるような場合に、順位決定を一定の点数化
　　　　　　　　された情報を下に、要介護度、在宅サービス利用率等を勘案して、入居順位を
　　　　　　　　決定する。
　（4）インテーク用紙
　　　　・入居の申し込みに当たっては、所定の用紙を用いて記録する。
　　　　・インテーク部分は、その時に何を、どのように説明したかということも大切な要素になる。
　　　　　　　　（「言った、言わない」「聞いていない」などの行き違いが発生しないようにする）
　　　　　　　　そのことを再確認する意味でも、書面にて同意を得ることが必要。
　　　　・重要事項説明書、あるいは契約書に利用者、家族の署名、捺印をもらう。
　（5）インテークと課題分析過程
　　　　・施設入居の場合、居宅介護支援とは異なり、申込み時点で、インテークを終了する。
　　　　・入居の日程がはっきりした時点から課題分析が始まり、改めて意向の確認と
　　　　　　　　課題分析事項に基づいて、面接調査を行う。

第2節　施設サービス計画作成のための課題分析
　　　・施設サービス計画は、利用者がその施設での生活を再構築していくための指針として重要。
　　　・状況を把握し、利用者の意向、家族の意向をふまえた上で、施設サービス計画原案を作成。
　　　・施設サービス計画は、基本計画（マスター・プラン）として位置づけ、個別援助計画作成の
　　　　　　　場合には、基本計画との整合性に配慮して作成されなけらばならない。
　　　・施設介護支援サービスは、居宅介護支援のように、
　　　　　　　月1回のモニタリング、サービス担当者会議の開催、記録、サービス担当者への
　　　　　　　専門的意見の照会、ケアプランの交付等の頻度に関する義務規定はない。
　　　・課題分析票（アセスメント表）は任意の方式、施設独自の方式を用いることも可能であるが、
　　　　　　　最低限、課題分析標準項目を満たしている必要がある。
　（1）課題分析票
　　　　・計画担当介護支援専門員は、利用者ごとに解決すべき課題を把握するために、
　　　　　　　　必ず利用者および家族に面接して情報収集等を行わなければならない。
　　　　　　　　（運営基準第12条）
　　　　・記載方法で分類すると、チェック方式と記述方式がある。
　　　　・課題分析は、a.情報収集、b.分析・解釈、c.診断（結論づけ）という、3つの過程から成り立つ。
　　　　　　　　（課題分析票は、情報収集するための道具である）
　　　　・施設の計画担当介護支援専門員は、認知症ケアについて、明確な視点を持ち、かかわりを
　　　　　　　　積極的に自ら行うことで、認知症の人のアセスメントを本人の情報から判断できる力が
　　　　　　　　求められる。
　（2）評価者
　　　　・評価者の役割としては、計画担当介護支援専門員が、その過程を一貫して担当する
　　　　　　　　必要がある。
　　　　・入居後すぐの暫定的な計画は、課題分析標準項目に記載されている項目を最低限実施し、
　　　　　　　　そこからニーズを導き出すことから始める。
　　　　・施設における介護サービス計画も、1人の担当介護支援専門員が１人ひとりの利用者に
　　　　　　　　対して作成する。
　（3）個別援助計画
　　　　・それぞれの専門職がその専門性ごとに個別援助計画を作成する。
　　　　　　　　（栄養ケアプラン、個別機能訓練プランなど）
　　　　・このような個別援助計画と施設サービス計画との関係は、居宅における各サービス
　　　　　　　　実施計画と居宅サービス計画との関係と同様である。
　（4）課題分析とニーズ表現
　　　　・課題分析標準項目23項目、基本項目9項目、課題分析項目14項目から成り立つ。
　　　　　（課題分析項目）
　　　　　　　　ＡＤＬおよびＩＡＤＬ、身体的健康、精神的健康、社会関係、経済状況、住環境、
　　　　　　　　ケア提供者の状況　　　の7領域。
　　　　　（基本項目）
　　　　　　　　利用者に関する基本情報、生活状況、被保険者情報、現在利用中のサービス、
　　　　　　　　障害自立度、認知症自立度、主訴、認定情報、課題分析理由　　の9項目。
　　　　・課題分析により明らかにするものは、生活全般の課題（ニーズ）である。
　　　　　※ニーズ表記の工夫例
　　　　　　　　　・ポジティブな領域・・・「〜〜したい」「〜〜なりたい」
　　　　　　　　　・可能性の領域・・・・・「〜〜できる可能性がある」「〜〜の力をもっている」
　　　　　　　　　・危険性の領域・・・・・「〜〜できなくなる可能性がある」「〜〜のリスクをもっている」
　　　　　　　　　・ネガティブな領域・・・「〜〜できなくて、〜〜で困っている」

第3節　施設サービス計画作成指針
　　　・入居時点での暫定プランと、その後、アセスメント情報を追加で収集し、なおかつ、
　　　　　　　課題分析票の未充足部分を追記することで、より詳細なアセスメントが可能となる。
　　　・原案を作成し、サービス担当者会議において、利用者、家族の承諾を得て、
　　　　　　　計画を完成させる。
　　　・施設サービス計画は、施設という環境上の制約を考え、利用者にとって強制力に
　　　　　　　ならないよう、十分配慮が求められる。
　（1）施設サービス計画様式と内容
　　　　Ａ：第1表　施設サービス計画書（1）の作成
　　　　　　　　　・第1表は、計画の全体的な状況を説明している文書として、どのような利用者の
　　　　　　　　　　　　　意向と家族の意向があるか、ということと、その意向や希望に沿った
　　　　　　　　　　　　　具体的な援助の内容を方向づける、総合的援助の方針を述べている。
　　　　　　　　　・総合的な援助の方針の欄は、第2表の長期目標との関係で理解する。
　　　　Ｂ：第2表　施設サービス計画書（2）
　　　　　　　　　・第2表は、施設サービス全体の中心的な計画である。
　　　　　　　　　　　　　なかでも特に、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）が最も重要である。
　　　　　　　　　・自立支援のためのポジティブに生活意欲を引き出すニーズ表現に気配りする。
　　　　　　　　　・ニーズの一覧作成を行う。
　　　　　　　　　　　　　ＩＣＦで示された心身機能、身体構造、活動、参加、健康状態、
　　　　　　　　　　　　　背景因子としての個人因子、環境因子これらの組み合わせを詳細に吟味する。
　　　　　　　　　・ニーズの優先順位を検討する。
　　　　　　　　　　　　　優先度の判断基準は、利用里相談して決めることとされているが、
　　　　　　　　　　　　　明らかに必要性の高い、あるいは改善可能性や緊急度の高いものから
　　　　　　　　　　　　　順に記載する。
　　　　　　　　　・長期目標は、到達点を示す方向性のような目標。
　　　　　　　　　・短期目標は、長期目標を達成するために区切りや段階を示す期間により、
　　　　　　　　　　　　　達成可能な目標。
　　　　　　　　　・期間欄は、その目標に対する見直しの期間と考える。
　　　　　　　　　・サービス内容欄は、何をするか具体的ケアの内容を記載する。
　　　　　　　　　・頻度欄は、週に1回、1日1回、3時間ごと等、明確に示す。
　　　　Ｃ：第3表　週間サービス計画表
　　　　　　　　　・第3表は、第2表などで求めた計画の具体的な展開を週単位で示す。
　　　　　　　　　　　　　（どの時間帯、曜日に、何を、どれくらい提供するのかを示す）
　　　　　　　　　・施設サービス計画の場合、第3表と第4表は、いずれかを選択して使用することが
　　　　　　　　　　　　　可能である。
　　　　Ｄ：第4表　日課計画表
　　　　　　　　　・利用者の個別のアセスメントに基づき、そのニーズに基づくケアのあり方を
　　　　　　　　　　　　　1日単位に設定。（施設での日課をそのまま記載するものではない）
　　　　Ｅ：第5表　サービス担当者会議の要点
　　　　　　　　　・居宅介護支援と同様に、利用者の状況変化や要介護認定更新、あるいは
　　　　　　　　　　　　　区分変更等を行った場合に必ず開催し、第5表はその際の会議の
　　　　　　　　　　　　　記録として重要である。
　　　　　　　　　・出席者は、利用者本人を含め、家族、介護職、看護職、主治医、機能指導員、
　　　　　　　　　　　　　栄養士、その他の関係者であり、計画担当介護支援専門員がその会議を
　　　　　　　　　　　　　仕切る。
　　　　Ｆ：第6表　サービス担当者に対する照会（依頼）内容
　　　　　　　　　・第6表は、サービス担当者会議を開催するに当たって、何らかの事由により、
　　　　　　　　　　　　　参加できないことがあらかじめわかっているような場合に、専門的見地からの
　　　　　　　　　　　　　意見を求めておくためのものである。
　　　　　　　　　　　　　（担当者会議に出席できない理由も明確にしておく）
　　　　Ｇ：第7表　施設介護支援経過
　　　　　　　　　・第7表は、介護支援専門員が公的な支援としての活動内容を記載する様式。
　　　　　　　　　・これ自体がモニタリングの記録にもなるし、経過を項目立てて整理しておくと
　　　　　　　　　　　　　施設介護支援サービスの展開過程をそこから読み取ることができる。
　（2）施設介護支援サービスの過程
　　　　Ａ：課題分析
　　　　　　　　　・課題分析に当たっては、情報収集が大切であるが、その情報源の第一が
　　　　　　　　　　　　　利用者本人であるということは、認知症の人も同じで、まずアセスメント情報を
　　　　　　　　　　　　　認知症の人本人から得る力を身につける。
　　　　Ｂ：施設サービス計画作成
　　　　　　　　　・ニーズに対応する施設サービスのみではなく、フォーマル、インフォーマル、
　　　　　　　　　　　　　あるいは、家族や地域の資源をその計画の中に的確に位置づけ、
　　　　　　　　　　　　　地域に開かれたケアプランを目指すものである。
　　　　　　　　　・施設という環境上の制約よりも、一人の社会生活を送るという側面からの
　　　　　　　　　　　　　計画とする必要がある。
　　　　　　　　　・施設サービス計画の原案は、サービス担当者会議で決定する。
　　　　　　　　　　　　　決定した施設サービス計画をていねいに十分に説明し、利用者・家族の同意、
　　　　　　　　　　　　　確認印を得たところからはじめて効力を発揮する。
　　　　Ｃ：施設サービス提供
　　　　　　　　　・常にチームの一員として利用者の生活を支えるという意識が必要である。
　　　　　　　　　・身体介護のみならず、メンタルケアも大変重要である。

第4節　モニタリングおよび施設サービス計画での再課題分析
　　　・モニタリングは、主に過程評価と成果（結果）評価を用いて、その介護支援サービス提供
　　　　　　　経過の適正さ、的確さ、満足度などのモデルを使用する。
　　　・施設でのモニタリングは、日常の中での観察や専門職からの情報をもとに、状況変化、
　　　　　　　あるいはケアプラン見直しの必要性などを逐次判断することとなる。
　　　・モニタリングの回数は、個々の利用者ごとに設定し、検討する必要がある。
　（1）モニタリングの視点
　　　　Ａ：何をモニタリングするのか
　　　　　　　　　・状態変化や、要介護度の変化、ＱＯＬの向上、自立度の変化などを評価する。
　　　　　　　　　・個々の利用者のケアプランによって提供されたサービスの質や量の基準において、
　　　　　　　　　　　　　必要かる十分なニーズを満たすことにつながっているかどうかを評価する。
　　　　Ｂ：モニタリングのインターバルは、
　　　　　　　　　・個々の利用者によって異なり、ニーズやその目標によっても異なる。
　　　　　　　　　・施設サービス計画全体のモニタリングにおいては、その個々のニーズや目標に
　　　　　　　　　　　　　対する軌道修正をある程度期間を設定して評価する。
　　　　　　　　　・通常は、月単位で1月、2月あるいは半年というように設定し、
　　　　　　　　　　　　　施設サービス計画上、「○年○月〜○年○月」と記載する。
　　　　Ｃ：評価の仕方
　　　　　　　　　・評価は、構造評価、課程評価、成果（結果）評価というような基準により、
　　　　　　　　　　　　　それぞれの評価軸を明確にする。
　　　　　　　　　・構造評価は、具多岐的な資格基準や配置基準により提供されるサービス量が
　　　　　　　　　　　　　利用者の必要とするケアの総量を十分に満たしているかどうか、
　　　　　　　　　　　　　提供量と必要量というものさいをつくって検討する。
　　　　　　　　　・課程評価は、施設介護サービスを提供する過程ごとに、
　　　　　　　　　　　　　施設サービスと施設外、あるいは介護給付以外のサービスや支援を
　　　　　　　　　　　　　うまく組み込めるような方法になっているのかどうか、その過程そのものを
　　　　　　　　　　　　　検討する。
　　　　　　　　　・成果（結果）評価は、施設介護支援サービスを提供した結果について、
　　　　　　　　　　　　　質的、量的基準を設け、その質的評価、量的評価を満たす十分な結果を
　　　　　　　　　　　　　示しているかどうかを評価する。
　　　　Ｄ：その結果をどのように活用するか
　　　　　　　　　・成果についてプラスと評価するのか、マイナスと評価するのか、そのような目安に
　　　　　　　　　　　　　より、再評価の必要性を判断する。
　　　　　　　　　・その結果、見直し、再評価が必要ということにならば再アセスメントを行う。
　（2）再評価と見直しの過程
　　　　Ａ：定期的評価
　　　　　　　　　・個々の利用者ごとに見直しを行なう期間を設定し、定期的評価をうまく
　　　　　　　　　　　　　組み合わせて、ルーティン化していく。
　　　　　　　　　・施設サービス計画の全体を見直す必要がある場合には、再アセスメントを通して、
　　　　　　　　　　　　　全部の計画を書き換える。
　　　　Ｂ：随時評価
　　　　　　　　　・随時もしくは臨時の再アセスメントも事情は、ほぼ同じである。
　　　　　　　　　・見直しを大幅にしなければならない場合には、定期的評価に準じて
　　　　　　　　　　　　　再アセスメントから行う。
　　　　Ｃ：退所計画
　　　　　　　　　・施設退所においては、それぞれ状況を詳細に検討し、退所に向けた
　　　　　　　　　　　　　ステッププランを作成する必要が出てくる場合がある。
　　　　　　　　　・施設の計画担当介護支援専門員は、居宅の介護支援専門員あるいは
　　　　　　　　　　　　　居宅サービス事業者等との連絡調整を図り、施設サービス計画から
　　　　　　　　　　　　　退所計画を経て、居宅サービス計画へと移行できるよう支援する。
　　　　Ｄ：終結
　　　　　　　　　・総合的な援助の方針や長期目標、短期目標を達成することで、一定の
　　　　　　　　　　　　　ゴールとしての施設からの退所、転出ということがある。
　　　　　　　　　　　　　その場合、さまざまなステップを組み、段階に応じた支援とインターバルを
　　　　　　　　　　　　　設けた評価が不可欠である。


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発行者　親子蛸　：oyakodako@yahoo.co.jp
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