2009/08/18
【事故治療で健康保険を使用するリスク】知って得する「交通事故損害賠償の知識」
【事故治療で健康保険を使用するリスク】 ご購読ありがとうございます m(_ _)m 「知って得する！交通事故損害賠償請求の知識」を心をこめて配信して おります、 交通事故損害賠償の見張り番 「赤鬼」こと 赤川静雄です。 ☆詳しいプロフィールはこちらから ↓ ↓ http://safely.blog115.fc2.com/blog-entry-25.html ※このメルマガは、赤鬼の無料レポートをダウンロードしていただいた方と、 購読のご登録をいただいた方に、日本一のブランドメルマガ「まぐまぐ」の システムを利用して配信しております。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【目 次】 【今回のテーマ】 「事故治療で健康保険を使用するリスク」 【投稿コーナー】 「ご購読者様の投稿コーナー」 【編集後記】 【裏編集後記】 このマガジンがご不要な方は、お手数ですがこちらから解除をお願いします ↓ http://www.mag2.com/m/0000241683.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ◆追突事故でムチ打ち症になったら【緊急】に読む無料レポート 赤鬼の『ムチ打ち症の落とし穴』 ◆ 慰謝料裏技計算法 赤鬼の「ザ・慰謝料」【標準版】 「交通事故マニュアル比較ナビ」から直接ダウンロードできます ⇒http://send-for.info/hikaku/hikaku.index.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 知って得する「交通事故損害賠償請求」 2009.08.18 ＜No.115＞ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ こんばんは 赤鬼です お盆休みはいかがお過ごしでしたでしょう。 赤鬼は、日ごろできない細かいことをかたずけてから、TUTAYAのバーゲンんで 買ったまま見る暇がなかった980円のDVDを見ることができました。 娘たちは、一人は長野県の菅平に合宿、一人は毎日自主練習をするというので、 どこにも出かけることができず、赤鬼としてはのんびりとしたお盆でした。 さて、本題です。 本日は、交通事故の怪我の治療に健康保険を使用した場合のリスクに関して のお話です。 交通事故治療で健康保険を使用するメリットを何回かに分けてお話してき ましたが、メリットばかりではなくデメリットもありますので知っておいて いただければと思います。 健康保険制度とは、病気になったとき多くの人が共同で医療費を助け合う 共済制度です。 組合員が一定の保険料を納めることで、病気になった時に大きな負担を しなくていいようにと作られています。 要するに、組合員が同時に病気をするということはあり得ませんので、 自分が健康な時に収めた組合費が病気の人の治療費に充てられ、自分が 病気をした時に健康な人の組合費で助けてもらうとうことです。 健康保険組合には国や市町村で運営している国民健康保険の他に、企業が単独 で設立する700人以上の組合や同業種の複数の企業が共同で設立する3000人以上 の組合があります。 健康保険組合は健康保険法によって設立条件や運営方法などが決められて いて、各治療ごとの診療費は統一した点数制度にすることで、病院の健康保険 による診療費を統一しています。 治療ごとの診療費を統一する大きな目的は、過剰診療をなくし健康保険組合 の運営を正常に保てるようにし、病院による治療費の不平等をなくすことに あります。 健康保険の治療では1点が10円などと言う言葉をお聞きになると思いますが、 「この治療は健康保険が使えませんが宜しいでしょうか？」などと医療機関で 尋ねられる事はないでしょうか。 治療の中には、過剰診療ではなくても研究中の高度先進医療等で健康保険が 適応にならない治療があります。 もしものお話ですが、大きな交通事故に巻き込まれ生きるか死ぬかの高度な 医療現場で健康保険が使用できない治療があったとして、家族がどうしても 健康保険による治療を希望した場合はどうなるでしょう。 治療効果が現在臨床中のため効果が確立されていない、あるいは新薬のため 厚生労働省が現在承認作業をしているなどの場合、もしかしたら助かったかも 知れない命が消えてしまう可能性もあります。 又、本来であれば元の体に戻ったかもしれない怪我が、後遺障害を残して しまうケースも無いとは限りません。 これらは、特殊なケースかもしれませんが、実際にありうる健康保険を使用し た場合の被害者のデメリットです。 ですので、いくら過失割合が高いからと言ってなにがなんでも健康保険を 使用するということをお勧めしているではありませんので、誤解のないよう にお願いします。 死ぬか生きるかの瀬戸際に勘違いをして、どうしても健康保険という人は いないとは思いますが、0％とは言い切れませんので一応お話をしました。 一方、交通事故受傷の治療を健康保険を使用しておこなった場合、組合にも 全く影響が無いわけではなくデメリットがあります。 交通事故の被害者の治療に健康保険を使用する場合、本来他人の不法行為 によって生じた怪我の治療です。 すると、何故多くの組合員で助け合っている共済金の中から不法行為者が 負担すべき治療費の立て替えをしなくてはならないのかという疑問が生じる ことになります。 交通事故で健康保険を使用する場合は、第三者行為による届出が必要ですが、 この届は健康保険組合が医療機関に支払った医療費を加害者に求償するため に必要な書類です。 ただし、健康保険組合が病院に立て替えた治療費を加害者に求償した場合、 もし加害者が任意保険に加入しておらず支払能力が無い場合には、医療機関に 立て替えて支払った医療費の回収ができないことになります。 そうすると、加害者から回収できなかった治療費を健康保険組合員全員で負担 することになり、共済という意味での健康保険組合員に対して負担をかける ことになります。 このような理由から、健康保険組合によっては交通事故の治療に健康保険は 使用できないとする組合も存在すると聞いていますが、健康保険法では交通 事故治療に健康保険が使用で出来ないとする明確な記述は無いため、現時点 では健康保険組合や医療機関が交通事故治療に健康保険を使用させない根拠は 存在しません。 ですので、もし交通事故の被害者になって健康保険を使用したほうがよい場合、 病院や健康保険組合で使用できないといわれても、しっかりと健康保険法の ことを話して使用する賢い被害者になってください。 余談になりますが、重傷事故で高度救急救命に運ばれた場合で、多くの個所に 損傷がある場合、健康保険では一つの事故受傷の治療で点数をつけますので 実際の治療費に比べて非常に安くなってしまいます。 例えば、下肢骨折、内臓破裂、脳挫傷などでそれぞれ手術をした場合、 健康保険では一つの手術としてカウントされてしまいます。 しかし、自由診療であればそれぞれの手術に対して治療費の請求ができ、 しかも1点当り25円（健康保険の2.5倍）の請求をすることが可能になります。 24時間医師を待機させ、最新の医療機器を導入し交通事故の高度救急救命を 健康保険基準で請求したのでは当然採算がとれません。 そのあたりのことも考慮する必要があると思います。 頚椎捻挫でしかも急性期を過ぎた患者に対し、湿布や痛み止めを自由診療だ からと健康保険の2～2.5倍請求するのと、人の命を救うために2.5倍の請求を するのでは、その請求の根拠も異なってきます。 ですので、メルマガをお読みいただいている方が何が何でも自由診療はい けない行為だと勘違いをしてしまうのではなく、医療現場の事情も考慮して いただき、自由診療が必要な治療と健康保険を使用してもよい治療をご理解 いただければ幸いです。 自由診療と健康保険診療の違いや、どのような時に交通事故の治療に健康保険 を使用したらよいかというお話をしてきましたが、病院の事情等のお話をした ところで終わりにしたいと思います。 では、次週もお楽しみに♪ ▼△───────────────────────────────△▼ 【投稿コーナー】 「ご購読者様の投稿コーナーです」 ■ 人身傷害保険に関してのご質問です こんばんは、赤鬼さん。 いつも、詳しく、丁寧に解答してくれるので、感謝しております。 また、疑問に思う事が、出来ましたので、解答、宜しくお願い致します。 今回の事故で、過失割合が、私 1 相手 9 になりましたが、 私は、自家用車を保有しており、任意保険をかけています。 その中で、人身傷害保険の特約を付けてますが、 今回の事故で、私の事故当時に運転する原付バイクによる事故は 人身傷害保険は、適応するのでしょうか? (人身傷害保険は、本人の過失割合分を補てんしてくれると思うんですが?) もし、適応するのなら、実は、私が、かけている任意保険と、相手側の 任意保険会社が、同じなんです。 最後の示談の時に、言ってやろうと思うのですが、良いのでしょうか? 示談前に言うと、何か、不利のような気がしますので。 その辺りは、どう思いますか? 事故後、はっきりとは、覚えてはないのですが、首のMRIを撮ったのですが C5-C6に骨がとがっていて、神経を圧迫していると医師にいわれました。 但し、この事故で、圧迫されたかは、考えにくいと言われました。 医師が、言うには、柔道などのスポーツをしていれば、歳が若くても、 ありえる症状と言ってます。 この病名は、変形性頚椎症(何って、読むのでしょうか?) と言うものなんでしょうか? 私には、事故にあうまでは、このような、首のつっぱり、肩こり、違和感が なかったのですが、雨が降る日には、痛みが増します。 もし、このような、MRI画像があれば、後遺障害の12級の対象になるので しょうか? 自動車保険会社は、A社、T社、S.J社、M.S社等、何社か、あると思いますが、 赤鬼さんは、何人もの、相談を受けていると思いますので、赤鬼さんが思うに、 保険金の払い渋りをする会社、割と、良心的に支払いをする会社はあるので しょうか? それは、何社なのでしょうか? 赤鬼さん、返信、宜しくお願い致します。 ***************************************************************** 【赤鬼から】 こんにちは > 私は、自家用車を保有しており、任意保険をかけています。 > その中で、人身傷害保険の特約を付けてますが、 > 今回の事故で、私の事故当時に運転する原付バイクによる事故は > 人身傷害保険は、適応するのでしょうか? 人身傷害保険に関してですが、ご自身の車の保険の原付に関する約款 （ファミリーバイク特約）をご覧になってご確認をされることをお勧めします。 原付の場合普通は人身傷害と搭乗者傷害の対象にはなりませが、特約条件に よっては対象になるものもあります。 > もし、適応するのなら、実は、私が、かけている任意保険と、相手側の > 任意保険会社が、同じなんです。 > 最後の示談の時に、言ってやろうと思うのですが、良いのでしょうか? > 示談前に言うと、何か、不利のような気がしますので。 まず、人身傷害保険の性質をご理解していただく必要があります。 結論から申し上げますと、今回の事故治療が長期になり後遺障害が認定され るような場合、過失割合が10％ですので人身傷害保険を使用すると損をする 可能性があります。 理由は、人身傷害保険の損害の算出基準が限りなく自賠責保険に近いため、 人身傷害保険を使用して解決をすると、地方裁判所支払い基準で過失相殺をし て解決する額より大幅に低くなる可能性があるからです。 たとえば、後遺障害14級が認定された場合の自賠責保険における後遺障害部分 のみの慰謝料は32万円ですが、東京海上日動の総合保険の人身傷害特約の 14級は50万円になります。 ですが、自賠責と人身傷害からそれぞれ支払われて合計82万円を受け取れる のではなく、自賠責から32万円と人身傷害から18万円の合計50万円しか受け 取ることはできません。 しかし、地方裁判所支払い基準の（赤い本）では110万円ですので、加害者が 加入している任意保険に110万円から10％過失相殺した99万円を請求したほう が49万円も多くなります。 その他の損害に関しても同じように算出をすると、絶対に加害者の保険を 使用するべきです。 また、ここが肝心なのですが、人身傷害保険を使用するとご自身の傷害保険 ですので、その金額を紛センや訴訟で争うことができません。 人身傷害の約款に定められた金額で納得することになりますが、加害者の 保険は対人賠償保険ですので、他人に賠償する金額言いかえれば加害者に 賠償してもらう金額ですので争うことが可能になります。 紛センの利用条件に次の場合などは、相談、和解のあっ旋手続および審査手続 （以下「あっ旋手続等」といいます。）ができませんと書かれています。 1.自転車の対歩行者・対自転車事故による損害賠償に関する紛争 2.搭乗者傷害保険や人身傷害保険など、自分が契約している保険会社、 共済組合との保険金、共済金の支払いに関する紛争 ですので、今回の事故で後遺障害が残るような場合には人身傷害は使わない ほうが良いと考えます。 > (人身傷害保険は、本人の過失割合分を補てんしてくれると思うんですが?) この部分の誤解があると思いますが、過失相殺した金額が人身傷害特約で 支払われる金額を下回った場合はその差額を受け取ることができますが、 10％の過失相殺をしてもなお人身傷害の支払い額より多い場合は当然支払い はありません。 ですので、今回の事故で総損害額が決定した時点で加害者側の提示した金額 より人身傷害特約で算出した金額が多くなる場合はいいのですが、もし逆の 場合は多かった分だけ損をすることになります。 この辺のご理解をしていただかないと、結局保険会社の利益になって しまいます。 分かりやすく言いますと、自賠責基準に近い人身傷害特約の算出基準で計算 した総損害額は、加害者の任意保険会社が算出してくる金額を下回る場合が あります。 すると、結果的にご自身が加入している保険会社が加害者の保険会社にその 低い金額を最後に請求しますので、加害者側の保険会社は低くなった差額分 だけ得をすることになります。 人身傷害特約を使用して一番得をするのは加害者側の保険会社というおかし なことになってしまいます。 しかし、人身傷害特約を使用しなければ加害者側に地裁基準での請求が可能に なりますので、被害者は得し加害者側の保険会社は損をします。 ちょっと複雑ですがご理解いただければと思います。 > この病名は、変形性頚椎症(何って、読むのでしょうか?) > と言うものなんでしょうか? 「へんけいせいけいついしょう」といい、椎間板ヘルニアとほぼ同じような 症状を発症します。 > もし、このような、MRI画像があれば、後遺障害の12級の対象になるの でしょうか? 画像によりはっきりとした頚椎神経根の圧迫所見が立証でき、圧迫されてい る神経の支配領域に顕著な神経学的異常所見並びに検査結果を医師により 後遺障害診断書に記載されれば、12級の確率は高くなります。 その他の14級と12級の認定条件違いに関しては、ここでは書ききれませので ご了承ください。 > 自動車保険会社は、A社、T社、S.J社、M.S社等、何社か、あると思いますが、 > 赤鬼さんは、何人もの、相談を受けていると思いますので、 > 赤鬼さんが思うに、保険金の払い渋りをする会社、 > 割と、良心的に支払いをする会社はあるのでしょうか? > それは、何社なのでしょうか? 一概には言えないというのが正直な答えです。 被害者に知識さえあれば、正当な賠償額を受け取れますので問題ありません。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ 自賠責保険と任意保険が一緒の場合の被害者請求に関して お早うございます。初めまして。Y.Yと申します。 いつもためになるメールを有難うございます。不安な中、心強くなります。 早速ですが、一つ質問がございますので、お手数をお掛けしますが、 ご回答頂けましたら、幸いです。 私は去年の八月末に追突事故の被害者になり、先月７月まで頚椎捻挫で病院に 通っていました。 ７月末に治療を中止して後遺障害診断書を書いたのですが、加害者側の 自賠責と任意保険が同じ共栄火災なので、被害者請求の時に同じ会社内で 色々と手を加えられてしまうのかなと思っています。 そうしますと被害者請求しても任意一括と結果は同じことになってしまわ ないかと不安です。なお、私の入っている任意保険も共栄火災でして、 加害者の担当者＝被害者の担当者と言う珍しい？パターンです。 大変お手数をお掛けしますが、よろしくお願いいたします。 ***************************************************************** 【赤鬼から】 自賠責と任意が一緒の場合でも、被害請求の書類と画像一式を本社の 自賠責担当に送付すればよいと考えます。 しかし、本社の自賠責担当者が支店の任意保険担当者に連絡をしないか とうところまではどうすることもできません。 一応は個人情報ですので、同じ会社内でもやり取りできないのですが、 こちらとしては見えないところでのことになりますので、何とも言えない のが現状です。 しかし、被害者請求の性質を上手に利用すればそれらの懸念をなくすことも できます。 そのためには、被害者請求というものをよく知る必要があり、被害者請求に 関して理解ができればその方法もご理解できると思います。 本社に送付することでもなお不安があるようでしたら、被害者請求の仕組み に関して学習してください。 （メルマガをご覧の方で実際の方法に関してお知りになりたい場合、 先ずは被害者請求をご理解されてからメールでご質問ください。 究極マニュアルでも解説していますが、間違った解釈をして実行され ると混乱が生じますので、方法に関しては書けません。ご了承ください） ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ ご購読者様からのご投稿を募集しております。 投稿の内容は何でもかまいません。 ◆ 交通事故に関するご質問やお便り このメルマガは多くの方にご購読いただいておりますので、交通事故の 色々な問題を解決されていらっしゃる方も相当数おられると思います。 そうした貴重な経験を、現在お困りの被害者さんのために是非役立てて いただきたいと考えています。 そこで、「私はこんなことで困っています」という投稿があった場合、 もちろん赤鬼もアドバイスさせていただきますが、「こんな方法もあった」、 「保険会社にこんなことをいったらよい結果が出た」など、実体験に基く 貴重な情報をいただけると助かります。 赤鬼がこれまでにサポートした被害者さんの数も相当数になりますが、 メルマガのご購読者数である1万3千人には及びません。 多くの方にご協力いただければ、沢山の貴重な情報が得られますので、 何卒よろしくお願いいたします。 ◆ 交通事故と関係ない話題も大歓迎！ このメルマガは、北は北海道から南は沖縄まで多くの方にご購読いただいて いますので、その土地の話題なども交えた近況報告等もお待ちしています。 mag2@intelli.sakura.ne.jp までどしどしご投稿いただければ幸いです。 ハンドルネームとお住まいの県や地域名をお願いします。 お待ちしていま～す♪ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【編集後記】 ■最後までお読みいただきましてありがとうございました。 被害者には加害者を選ぶことはできませんので、当然加入している 保険会社も運しだいになります。 ご質問の中にもありましたが、どの保険会社が一番払い渋るかなどと 心配することは全くありません。 支店や担当者によっても大きく異なりますので一概には言えない部分も あり、現在はコンプライアンスを重視する方向に少しづつ向かっています ので、あまり差がなくなってきているような気もします。 いずれにしても、被害者に知識さえあれば保険会社にどのような払い渋りの アプローチをされても、どのようなウソを言われても対応ができますので、 問題ないと考えます。 問題なのは、あの手この手で迫ってくる保険会社の手の内を見抜くことの できない被害者の知識不足です。 被害者に知識さえあれば、保険会社の茶番劇を心で笑なら観賞できる 余裕も生まれます。 被害者の最大の武器は知識ですので、もしものときにはそのことを 思い出していただければ幸いです。 慰謝料関係の無料レポートもお配りしておりますので、まだご利用で 無い方はご遠慮なくダウンロードしてください。 http://send-for.info/hikaku/hikaku.index.html メルマガに関するご意見ご感想をお待ちしています。 mag2@intelli.sakura.ne.jp ------------------------------------------------------------ 【裏編集後記】 前回、自分自身で加入している任意保険が、自分が被害者になった時の お守りになるというお話をしました。 そして、もし自賠責保険にしか加入していないのであれば、安い保険でも よいので任意保険に加入したほうが良いというお話もしました。 それらの話の中で、最近の保険はネットの普及により一昔前よりかなり 安い保険もあるし、ネット専用の割引もあるというお話もしました。 赤鬼も今年から自動車保険を今までの保険会社から他社に変えたのですが、 理由は2つあります。 毎年更新の際に電話を掛けてきた担当者が定年退職したこと、同じ保障で 保険料が今までより安くなることという2つの理由です。 今までの担当者とは付き合いがあるので、安い保険を探すことすら考えて いなかったのですが、付き合いがなくなってしまったのでこの機会に経費の 削減を考えて安い保険を探しました。 最近はとても便利で、自分の好みに合ったサイトでいっぺんに10社以上の 保険会社の見積もりができますので、予算と内容を検討して選ぶことができ ます。 以前赤鬼が加入していた保険に比べて、3.5万円も安くなりびっくりしました。 特約もよく考えればいらないものもあり、それらを考慮したら安くなりました。 例えば、事故の際に現地から帰ってくるための交通費や宿泊代の心配まで しなくてもよいのではと考えたり、誰かに運転させることを考慮せず家族限定 にしたり、見直すところがたくさんありました。 又、インターネットから申し込むと何千円も安くなったりと、本当に世の中 進歩したと思います。 もし5万円以上の自動車保険に入っておられるようでしたら、一度見直しを されてはと思います。 赤鬼はこんなサイトで調べました。 保険比較.com http://www.send-for.info/url/hikaku/ ウェブクルー http://www.send-for.info/url/webcrew/ アクサダイレクト http://www.send-for.info/url/axa/ では、次週お又会いしましょう♪ ------------------------------------------------------------ 【赤鬼からのお願い】 盲導犬を待っている視覚障害の方は7800人！ 現在日本の盲導犬は1000頭！? 盲導犬の育成にご理解ご協力お願いします 財団法人日本盲導犬協会⇒ http://www.moudouken.net/index.php 赤鬼も子犬と親犬の賛助会員です ----------------------------------------------------------- 交通事故がこの世からなくならない限り、メルマガを発行したいと 思いますので、応援よろしくお願いいたします。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【配信者情報】 メールマガジン「知って得する 交通事故損害賠償請求」 発行責任者： 赤川 静雄 プロフィール⇒http://safely.blog115.fc2.com/blog-entry-25.html 運営サイトはこちら→http://www.jiko-zero.info/jiko-zero.html →http://intelli.sakura.ne.jp/akaoni.html →http://send-for.info/hikaku/hikaku.index.html ブログ「知って得する交通事故損害賠償の知識」 http://safely.blog115.fc2.com/ 問い合わせ先： info@jiko-zero.info 登録・解除はこちらから→http://www.mag2.com/m/0000241683.html プライバシーポリシー → http://upmail.zerostart.biz/policy.html Copyright (c) 07 jiko-zero.info All rights reserved. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
