2009/07/28
【交通事故と健康保険治療-2】知って得する「交通事故損害賠償の知識」
【交通事故と健康保険治療】 ご購読ありがとうございます m(_ _)m 「知って得する！交通事故損害賠償請求の知識」を心をこめて配信して おります、 交通事故損害賠償の見張り番 「赤鬼」こと 赤川静雄です。 ☆詳しいプロフィールはこちらから ↓ ↓ http://safely.blog115.fc2.com/blog-entry-25.html ※このメルマガは、赤鬼の無料レポートをダウンロードしていただいた方と、 購読のご登録をいただいた方に、日本一のブランドメルマガ「まぐまぐ」の システムを利用して配信しております。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【目 次】 【今回のテーマ】 「交通事故と健康保険治療」その1の追加 被害者に過失がある場合は健康保険を使用する 【投稿コーナー】 「ご購読者様の投稿コーナー」 【編集後記】 【裏編集後記】 このマガジンがご不要な方は、お手数ですがこちらから解除をお願いします ↓ http://www.mag2.com/m/0000241683.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ◆追突事故でムチ打ち症になったら【緊急】に読む無料レポート 赤鬼の『ムチ打ち症の落とし穴』 ◆ 慰謝料裏技計算法 赤鬼の「ザ・慰謝料」【標準版】 「交通事故マニュアル比較ナビ」から直接ダウンロードできます ⇒http://send-for.info/hikaku/hikaku.index.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 知って得する「交通事故損害賠償請求」 2009.07.28 ＜No.112＞ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ こんばんは 赤鬼です 九州や山口県では大雨が降って多くの犠牲者が出ています。 高速道路を走行中に土砂崩れに巻き込まれる最悪の事態も発生していて、 今回の大雨の凄さを実感しています。 赤鬼の知り合いも防府市に住んでいするのですが、すぐ隣の集落で死者が 出ているという話を聞いて心を痛めています。 今回の大雨で犠牲になられた方のご冥福を心よりお祈りいたします。 さて、本題です。 前回から3回に分けて、「交通事故と健康保険治療」というお話をします。 最近のご相談の中に、交通事故の治療には健康保険は使用できないと 病院に言われている、健康保険組合になぜ交通事故の治療に健康保険 と使用したのか聞かれて困っているなどのご相談が多くなっています。 何でもかんでも交通事故の治療には健康保険を使用するということではなく、 場合によっては使用したほうが良いという違いを知っておかれるとよいと 思います。 その1 交通事故の治療に健康保険を使用する理由（場合） その2 病院が交通事故の治療に健康保険の使用を嫌がる理由 その3 交通事故治療に健康保険を使用するデメリット 今回は、「その2」病院が交通事故の治療に健康保険の使用を嫌がる 理由についてのお話をしようと思ったのですが、前回書き忘れてしまった ことがありますので、交通事故の治療に健康保険を使用するもう一つの 重要な理由のお話をします。 事故で被害者にも過失がある場合、健康保険を使用しないと損をすることが あるというお話です。 ■被害者に過失があり医療費が高額になることが予想される場合、 健康保険を使用することで、受け取る損害賠償額が増えます。 実例を挙げて実際に計算してみましょう。 本来は、自賠責保険での過失相殺は任意保険と異なりますので、それを 考慮に入れなくてはならないのですが、自賠責保険人身傷害限度額の120万円 を超過した場合のほとんどの解決では、総損害額に対して一般的な過失相殺を していますので、分かりやすいようにお話します。 総治療費・・・・・・・・・・・・・・・100万円 損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・・200万円 総損害額・・・・・・・・・・・・・・・300万円 あなたの過失が20％だとして、このような提示が保険会社からあった場合、 あなたが受け取れる金額はいくらになるでしょう。 治療費は保険会社が立て替えて払っているので、受け取る損害額200万円から あなたの過失20％を差し引いた金額、200-40＝160万円でいいですか。 過失分を引かれるのはちょっと悔しいけど「まあいいか」と思ったら、 それは間違えです！ 受け取る金額はもっと少なくなります。 え？ 何で？ 医療費をお忘れになっていませんか？ 「でも、医療費は保険会社が支払っているから関係ない」と思ってしまい がちですが、実際は総損害額に対して過失相殺をされますので、医療費に 関しても過失分の2割を負担しなくてなりません。 あなたにも過失があるので、保険会社は医療費の8割しか負担してくれない ということです。 ですので、あなたの受け取る金額は次のようになります。 あなたの過失相殺額 治療費100万円の20％ 20万円 損 害200万円の20％ 40万円 合計60万円 総治療費・・・・・・・・・・・・・・・100万円 損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・・200万円 総損害額・・・・・・・・・・・・・・・300万円 すべてを計算してみます。 総損害額-過失相殺額-既払い額（保険会社の立て替え）＝ 300-60-100＝140万円 ということになります。 要するに、治療費100万円の過失分20万円も負担しなくてはならなくなります。 ■ 健康保険を使用すると受け取る金額が多くなる 先ほどの事例で健康保険を利用すると、受け取れる金額は140万円より 多くなりますので、注意してこの先をお読みください。 先ず、先ほどの総治療費100万円は自由診療ですので、前回お話をしたように 健康保険診療の場合の2～3倍の金額になっています。 仮に、今回治療した医療機関が良心的に健康保険診療の2倍の金額を自由診療で 請求していたとすると、健康保険を使用していれば100万円の半額50万円の請求 になります。 すると、総損害額は次のようになります。 総治療費・・・・・・・・・・・・・・・50万円（自由診療では100万円） 損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・・200万円 総損害額・・・・・・・・・・・・・・・250万円 ここからがちょっと複雑ですので、混乱しないでください。 健康保険を使用して交通事故の治療費を支払う場合も、一般の病気と同じく 健康保険組合が7割で組合員が3割です。 任意保険会社はとりあえず健康保険組合と被害者に立て替えてもらった治療費 を支払います。 その際、過失相殺部分に関してはどうなるかというと、過失の部分も 健康保険組合と組合員が7：3で分割します。 健康保険組合が任意保険会社に治療費を求償すると、任意保険会社からは 請求額から過失割合の部分を差し引いた金額が健康保険組合に支払われますが、 健康保険組合はその差額を組合員に請求することはありません。 すると、本来50万円の過失20％部分をあなたが負担するところを、 治療費50万円の3割負担分に対しての過失20％負担ですんでしまいます。 ちょっとややっこしいのですが、次の説明をご覧ください。 治療費の過失相殺部分のそれぞれの負担額は以下のようになります。 健康保険組合負担額 （50×0.7）×0.2＝7万円 あなたの負 担 額 （50×0.3）×0.2＝3万円 そうすると受け取れる金額は以下のようになります。 総治療費・・・・・・・・・・・・・・・50万円 損害額（休業損害・慰謝料等）・・・・・200万円 総損害額・・・・・・・・・・・・・・・250万円 過失相殺部分 43万円 治療費 50万円の3割の20％ 50×0.3×0.2＝3万円 損 害 200万円の20％ 40万円 総損害額-過失相殺額-既払い額（保険会社の立て替え）＝ 250-43-50＝157万円 結局、同じ事故同じ怪我で自由診療であなたが受け取る賠償金は140万円で、 健康保険使用では157万円になりました。 17万円の差って大きくありませんか？ 被害者に過失がある場合、同じ怪我をしても自由診療と健康保険診療の 違いで受け取る賠償額に差が出てくることがお分かりいただけましたで しょうか。 今回は治療費や過失割合がそれほど大きくありませんでしたが、過失割合や 治療費が大きくなるともっと差が出ますので、あなたの状況により賢い選択を してください。 大怪我をしてあなたの過失が大きい場合、もらえるはずの慰謝料が治療費の 過失割合による分担金で無くなってしまったり、最悪慰謝料より治療費の 負担分が多くなってしまった場合は、被害者が逆にお金を払わなければなら ない事態にもなりますので、十分ご注意下さい。 交通事故損害賠償では、知らないと損することが沢山あります。 「究極の交通事故損害賠償請求完全マニュアル」は転ばぬ先の知識です。 http://www.jiko-zero.info/jiko-zero.html では、次週もお楽しみに♪ ▼△───────────────────────────────△▼ 【投稿コーナー】 「ご購読者様の投稿コーナーです」 ■ 整骨院から治療中止したいと言われた はじめましてm(__)m ハンドルネーム まりあです。 住まいの県や地域名 東京都下です。 よろしくお願いします。 １月３１日に自転車で青信号を走行中にタクシーにぶつけられ、 タクシー会社の１００％過失が認められました。 腰部打撲、頭部打撲、顔面打撲、右上腕部挫傷、胸部、左上腕部打撲、 頚椎捻挫と診断され、現在も頚椎から腰部にかけての鈍痛が残り、 ひどくなると頭痛を伴います。 救急搬送先の整形外科を受診し、服薬治療を受けながら、近くの整体院で リハビリを続けてきました。 ほぼ６カ月立ち、整体院の柔道整復師から、「リハビリの必要はあるが、 整体院では、自賠責では治療期間は６か月と決まっている」といわれました。 保険会社から直接、治療の打ち切りを言われたわけでなく、「治療の経過と 現症状、及び今後の治療の見通しについて書類の作成を求められている」と のこと。 私としては、症状が固定しないので、現状の日常生活の困難な事実をそのまま 書いてもらい、リハビリの必要性を認めて頂ければ良いとの見方をしているの ですが、柔道整復師いわく、保険会社が「こんなになにも言わないのはおか しい」とのこと。 それこそ、矢のような催促で治療の打ち切りを求められたり、症状が固定して いなくても自賠責での治療を中止として出し、３か月から４か月で終えるのが 通常なんだそうです。 その説明ではとても納得しかねたので、次回、柔道整復師と話し合いをして きます。そこで、 ? 柔道整復師によるリハビリは、通常はいつまでと定められているのか。 ? 保険会社から求められた書類はなんのためのものなのか目的は？ ? 被害者が治療の継続を求めているのに柔道整復師から「中止」として 出したいといわれるのはなぜか。 以上について教えて頂ければ幸いです。 なお、タクシー会社とリハビリの通院治療の方向性についてもめた時、私は、 保険会社に「あまりにも対応が酷いので、加害者請求から被害者請求にして 自分で何もかもしますので、その根拠となる法令をタクシー会社に直接渡し て交渉するから提出してほしい」と求めました。 「保険会社の担当者にもなかなか紹介してもらえず、リハビリをしたいのに 本当に困っている」と訴えました。 別に不正請求をするつもりもないのに、タクシー会社の営業担当者から 「紹介状は救急搬送先の病院から近隣のクリニックへ１通しか出せないものだ」 とか「整骨院でのリハビリは認められない。 整形外科しかだめだ」とか言いがかりをいろいろつけてきて非常に不愉快で あるとタクシー営業担当者を介さずに直接、一般相談として、保険会社に実情 を訴えました。 その時に名前を名のったので、おそらく記録が残っている可能性がある と思います。 （保険会社の名をタクシー会社から聞き出すのに苦労しました。 教えようとしないし、任意保険にも入っていないとの一点張りで、はじめは 絶対に言わなかったですよ。同意書の署名欄からようやくわかった次第です。） その後、近隣のクリニックから紹介されて、リハビリを整骨院に変わったら あっさりと保険会社の担当者に引き継ぎをされ、その後もスムーズに整形外科 から、脳外科のMRI検査、服薬治療、カラー、コルセット作成、歯科や眼科で の検査など問題なく過ごしてきました。 そうした経過があって、「保険会社はなんにも言ってこないです」と整骨院で 話したら訝しげにされてしまいました。 いったい整骨院でなにが問題にされているのかわかりません。 ***************************************************************** 【赤鬼から】 はじめまして 赤鬼です > ほぼ６カ月立ち、整体院の柔道整復師から、「リハビリの必要はあるが、 >整体院で は、自賠責では治療期間は６か月と決まっている」といわれ >ました。 > ? 柔道整復師によるリハビリは、通常はいつまでと定められているのか。 自賠責保険支払い基準では、整骨院の治療期間に関する具体的な記述は ありません。 しいて言えば、「傷害の態様から判断して、その必要が認められるときは、 必要かつ妥当な実費を認める」としていますので、期間も必要かつ妥当な 期間と読み替えることができると考えます。 ですので、「リハビリの必要はあるが、整体院で は、自賠責では治療期間は ６か月と決まっている」という言葉の根拠はありません。 そのように言っている根拠を示す自賠責等の文章の提示をお願いしてもよい と考えますが、その様なものはありませんので、考えようでは喧嘩を売って いることになってしまいます。 ですので、「自賠責で治療期間は特に決まっていない」と交通事故の治療に 詳しい医師から聞いたのですが」というような会話が良いのではと思います。 > ? 保険会社から求められた書類はなんのためのものなのか目的は？ > 保険会社から直接、治療の打ち切りを言われたわけでなく、 >「治療の経過と現症状、 > 及び今後の治療の見通しについて書類の作成を求められている」とのこと。 いわゆる保険会社による医療照会です。 治療期間が長くなってきた場合は一般的によくあることであり、現在も尚 治療を必要とすると回答すると、治療費の立て替えは継続されます。 > 私としては、症状が固定しないので、現状の日常生活の困難な事実を >そのまま書いてもらい、リハビリの必要性を認めて頂ければ良いとの見方 >をしているのですが、柔道整復師いわく、保険会社が「こんなになにも言 >わないのはおかしい」とのこと。 整復師は何らかの不安を抱えているものと思われます。 たとえば、今まで請求した施術代が自由診療の限界（保険診療の3.5倍程度） であり、今後もこのまま保険会社に請求をし続けると過剰診療として返還を 求められるかもしれないというようなことです。 又、保険会社が「こんなになにも言わないのはおかしい」との言葉から、 今までは2～3ヶ月程度で保険会社に何らかの圧力をかけられて治療を中止 していた可能性もあります。 今回の保険会社の担当者が、あまりにも素直に長期間施術を認めて いることに逆に不安を感じているのかもしれません。 > ? 被害者が治療の継続を求めているのに柔道整復師から「中止」 >として出したいといわれるのはなぜか。 そのような理由から、保険会社から単に医療照会が来たことで、これ以上 治療をして施術代を請求することが怖くなってしまったのかもしれません。 今後ですが、このまま治療の継続を希望するのであれば、整体院に話を する前に、保険会社に事情を説明しもう少し治療を継続する旨を伝えて ください。 その時、整体院が勘違いをしているようなので、治療の継続をするように 言って欲しいと伝えます。 それに関して保険会社がどのように返事をするかで今後の行動が変わって きます。 先ずは、保険会社に連絡をしてください。 話は変わりますが、加害者のタクシー会社の事故係とは話をしないほうが 無難です。 理由は多々あるのですが、今回は任意保険に加入していますので、 そのような輩には関わらないほうが無難です。 任意保険会社が今後すべての債務を支払いますので、保険会社と話をして ください。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■ ご購読者様からの投稿を募集しております。 投稿の内容は何でもかまいません。 ◆ 交通事故に関するご質問やお便り このメルマガは多くの方にご購読いただいておりますので、交通事故の 色々な問題を解決されていらっしゃる方も相当数おられると思います。 そうした貴重な経験を、現在お困りの被害者さんのために是非役立てて いただきたいと考えています。 そこで、「私はこんなことで困っています」という投稿があった場合、 もちろん赤鬼もアドバイスさせていただきますが、「こんな方法もあった」、 「保険会社にこんなことをいったらよい結果が出た」など、実体験に基く 貴重な情報をいただけると助かります。 赤鬼がこれまでにサポートした被害者さんの数も相当数になりますが、 メルマガのご購読者数である1万3千人には及びません。 多くの方にご協力いただければ、沢山の貴重な情報が得られますので、 何卒よろしくお願いいたします。 ◆ 交通事故と関係ない話題も大歓迎！ このメルマガは、北は北海道から南は沖縄まで多くの方にご購読いただいて いますので、その土地の話題なども交えた近況報告等もお待ちしています。 mag2@intelli.sakura.ne.jp までどしどしご投稿いただければ幸いです。 ハンドルネームとお住まいの県や地域名をお願いします。 お待ちしていま～す♪ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【編集後記】 ■最後までお読みいただきましてありがとうございました。 今回も引き続き交通事故と健康保険に関してお話をしました。 何となく交通事故の怪我の治療に健康保険を使用した方が良い場合が ご理解できたのではないでしょうか。 しかし、何となくではやはり損をしてしまうこともありますので、 できればある程度ご理解されることをお勧めします。 次回は、いくら健康保険が使いたくても病院で「交通事故の治療に 健康保険は使えない」などと言って、健康保険の使用を嫌がる理由に ついてお話をしたいと思います。 メルマガに関するご意見ご感想をお待ちしています。 mag2@intelli.sakura.ne.jp ------------------------------------------------------------ 【裏編集後記】 前回、早く大好きな夏の天気にならないかと待ち望む赤鬼ですと書いたの ですが、一向に夏らしい天気になりません。 昨日も今日も急に雨が降ってくるゲリラ豪雨に悩まされています。 ところで、赤鬼がまぐまぐからメルマガを発行するようになってから 2年になります。 おかげさまで、ご購読者さんも1万2千人以上の立派なメルマガになり、 本日まぐまぐの殿堂入りメルマガになりました。 ニュース・情報源発行部数ランキングで16位に入っています。 赤鬼の情報がお役になったというメールも頂けるようになり、忙しい時 体調の悪い時などもありましたが、なんとか続ける努力をしてきてよかった と思っています。 知って得する「交通事故損害賠償の知識」2周年と「まぐまぐ殿堂入り」 を記念して、何かご購読者さんにプレゼントができないかと考えています。 決まりましたらメルマガでお知らせをさせていただきますので、 あまり大きな期待をしないでお待ちいただければと思ています。 では、次週又お会いしましょう♪ ------------------------------------------------------------ 【赤鬼からのお願い】 盲導犬を待っている視覚障害の方は7800人！ 現在日本の盲導犬は1000頭！? 盲導犬の育成にご理解ご協力お願いします 財団法人日本盲導犬協会⇒ http://www.moudouken.net/index.php 赤鬼も子犬と親犬の賛助会員です ----------------------------------------------------------- 交通事故がこの世からなくならない限り、メルマガを発行したいと 思いますので、応援よろしくお願いいたします。 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 【配信者情報】 メールマガジン「知って得する 交通事故損害賠償請求」 発行責任者： 赤川 静雄 プロフィール⇒http://safely.blog115.fc2.com/blog-entry-25.html 運営サイトはこちら→http://www.jiko-zero.info/jiko-zero.html →http://intelli.sakura.ne.jp/akaoni.html →http://send-for.info/hikaku/hikaku.index.html ブログ「知って得する交通事故損害賠償の知識」 http://safely.blog115.fc2.com/ 問い合わせ先： info@jiko-zero.info 登録・解除はこちらから→http://www.mag2.com/m/0000241683.html プライバシーポリシー → http://upmail.zerostart.biz/policy.html Copyright (c) 07 jiko-zero.info All rights reserved. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
