2009/07/30
[MM日本国の研究557]「『東京発』で日本を変える―安心な社会を目指して」
2009年07月30日発行 第0557号 特別 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ■■■ 日本国の研究 ■■■ 不安との訣別／再生のカルテ ■■■ 編集長 猪瀬直樹 ********************************************************************** http://www.inose.gr.jp/mailmaga/index.html ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ □□■□□■□□■□□■□□■□□■□□■□□■□□■□□■□□■□□ 猪瀬直樹新番組・放映開始！ ■□■ 『東京からはじめよう』（MXテレビ） ■□■ 次回放送：８月１日（土）21：00－21：55（毎月第１土曜日） ゲスト：渡辺喜美・衆議院議員 今月は安倍・福田内閣で公務員制度改革に取り組んだ渡辺善美・衆議院議員 をゲストに迎えます。自民党と民主党の二大政党の問題点を、無所属で新しい 第３極を！ と主張する渡辺善美・衆議院議員に、できるだけ公平な立場で語 っていただきます。総選挙後の政界再編についても尋ねます。 第4回（7/4） ゲスト 竹田恒和・日本オリンピック委員会（ＪＯＣ）会長 第3回（6/6） ゲスト 増田寛也・安心社会実現会議事務局長 第2回（5/2） ゲスト 河野一郎・東京オリンピック招致委員会事務総長 第1回（4/4） ゲスト 丹羽宇一郎・伊藤忠商事会長 ■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■□■■ 今週のメールマガジンは、『潮』７月号に掲載された「『東京発』で日本を 変える―安心な社会を目指して」をお届けします。 ――――――――――――――――――――――――――――――――――― 「『東京発』で日本を変える―安心な社会を目指して」 ■妊婦はなぜ受け入れ拒否されたのか 安心して子どもを産むことができる―世界第二の経済大国を誇ってきた日本 の首都・東京にあって、それは当たり前のことと誰もが思っていたはずだ。 しかし昨年10月、１人の重症妊婦が病院への受け入れを拒否されたあげく亡 くなるという痛ましい出来事があった。妊婦は激しい頭痛を訴え、江東区のか かりつけ産婦人科で診断を受けた。症状が重かったため別の病院への搬送を要 請したものの、妊婦の受け入れは８カ所の病院から断られてしまう。 １時間以上が経過した後、最終的に都立墨東病院（墨田区）が妊婦の受け入 れを決めた。胎児の命は帝王切開手術によって助かったが、残念ながら妊婦は 脳出血で死亡してしまった。 昨年９月にも、多摩地区で同様の事例が起きていた。調布市内の妊婦に脳疾 患の症状を確認したかかりつけ医からの搬送依頼が、８つの医療機関から「受 け入れ困難」と拒否されてしまった。要請から実に４時間を経て、妊婦は墨東 病院に搬送されている。胎児の命は帝王切開手術によって助かったが、妊婦に はその後重篤な後遺症が残ってしまった。 この２つの事例は、東京都にとって非常に重要な問題を提起した。そこで私 が座長となり、昨年11月27日に「東京都周産期医療体制整備ＰＴ（プロジェク トチーム）」を立ち上げた。「周産期」とは「出産前後」という意味である。 いったいなぜ、妊婦が速やかに治療を受けられなかったのか。ＰＴは徹底的 な調査を開始し、すべてのプロセスを透明化していった。 かかりつけ医院は、妊婦が重症であることを各医療機関に伝えていたという。 しかし、医療機関の側はそれほど重症ではないだろうと判断した。受け入れの 要請は緊急の状況で口頭で行われるわけだから、患者の状態が正確に伝わりに くいという事情はわかる。 では、口頭ではなく文書でやり取りすればコミュニケーションがスムーズに 進むのだろうか。緊急事態においては、複雑な文書でのやり取りをしている時 間などない。いずれにせよ、病院同士の情報集約体制がまずかったことはたし かだ。 食い違いをなくすためにどうするのか。私たちＰＴは、今年１月24日に札幌 市を視察した。札幌市では、受け入れ病院を調整するは搬送コーディネータ制 度がいち早く動きだしている。コーディネータは助産師が務め、各病院にある NICU（新生児集中治療室）と産科病床の空床状況を毎日夕刻に電話をかけて確 認する。○か×かだけでなく、△という回答項目もある。 患者の状態によっては、融通が利く場合もある。そうした可能性まで探り、 日ごとに受け入れの「優先病院」を決めておくのだ。事案が発生してから搬送 までの時間は短縮される。 一方、東京都の周産期医療情報システムはうまく機能していなかった。コー ディネータが情報を吸い上げるのではなく、各病院の医師が端末から空床の情 報を入力する。しかも札幌のように２点に絞ったシンプルな質問項目ではなく、 人工呼吸、外科手術、心臓手術など質問項目が細かすぎる。病院にとっても、 産科や外科、心臓科などあちこちの部局にお伺いを立てるのは煩瑣だろう。 しかもその情報は１日２回しか更新されないため、実態を反映していない可 能性もある。東京都もコーディネータ制度を早急に導入すること、その場合、 人口規模の違いはあるが、札幌を見習い、NICU、産科病床の空き状況を優先し て把握するべきではないか。 さらに東京都の「母体紹介・搬送依頼書（診療情報提供書）」を見ると、あ まりにも項目が多すぎる。切迫流産か前期破水か、前置胎盤か胎児機能不全か、 母体に出血や子宮収縮、破水はあるかどうか――。緊急事態に際し、細かい項 目までいちいち書類に書き込んでいられないだろう。この搬送依頼書の書式に しても、思い切って簡素化するべきだと感じた。 こうして２月10日、ＰＴは第一次提言を発表した。提案先は、東京都周産期 医療協議会だ。内容は以下の２点に絞られる。 第１に、母体・新生児搬送コーディネータ（仮称）が緊急の患者の搬送先病 院を調整する際には、札幌方式を参考に、シンプルな受け入れ可否情報の把握 によって行うべきである。 第２に、搬送先病院の調整時には連絡票を送付する。ただし、緊急時の手間 を最小限に抑えるため、記入項目は厳選した簡便なものにとどめる。 ＰＴの取り組みはさらに続いた。NICUの数が、絶対的に少なすぎる理由が見 えてきたのである。 ■巨額の赤字を生み出すNICUの現状 周産期の医療体制は、一般の救急医療とはシステムが異なる。例えば、母体 が脳疾患で危険な状態にあるときには、まず脳外科医がいる病院を探す必要が あると同時に、胎児を救うための医者もそこにいなければならない。産科医は 帝王切開によって胎児の命を救い、母体から取り出した赤ちゃんはNICUに入れ る。 つまり、脳外科医と産科医、新生児科医がすべてそろった病院でなければ、 患者を受け入れることができないのだ。 これらすべてをもつ病院は「総合周産期母子医療センター」と呼ばれ、愛育 病院（港区）、杏林大学医学部付属病院（三鷹市）など、東京都内に９施設（ 全１０８床）が指定されている。都立墨東病院もその一つだ。 ９つの総合周産期母子医療センターは、NICUだけでなくM-FICU（母体・胎児 集中治療管理室）も完備している（全76床）。M-FICUには、切迫流産や妊娠中 毒症など重篤な症状を発症している妊婦が入る。あらかじめM-FICUに入院して おけば、母体の治療と早期出産を経て、生まれた子どもを速やかにNICUへ入れ ることができるというわけだ。 聖路加国際病院（中央区）や東京医科大学病院（新宿区）など14カ所の地域 周産期母子医療センターには、合計99床のNICUがある。ただし、M-FICUまでは 完備していない。 体重が1500グラム未満の子どもは、NICUで治療を受けなければならない。そ のNICUの需要は、過去10年間で１．３倍に増えている。妊娠22週目、体重がた った５００グラムしかない赤ちゃんが生まれるといったケースが増えているの だ。昨年の墨東病院のケース、多摩のケースいずれも、「受け入れ困難」と回 答した病院のほとんどは「NICU満床」を理由にしていた。 東京都内の周産期センターを合計しても、実はNICUは合計２０７床しかない。 これでは数が少なすぎる。厚労省は出生１万人につき20床の計算でNICUの整備 を進めてきた。最近になってようやく当面の目標として、せめて１万人につき 25～30床を目指すべきだと増床の方針を打ち出している。東京は出生数が10万 人だから、２５０～３００床ということになる。 なぜ、NICUの数がなかなか増えないのか。そもそも１床当たり、いったいい くらの予算がかかっているのか。NICUを視察したときに、私はすぐそのことを 疑問に思った。じつは厚労省の政策に矛盾があるのだ。 １床当たり、何平方メートルのスペースが必要なのか。赤ちゃんに酸素を送 り込んだり、心拍数を調べる機械も置く必要がある。パイプを通して、さまざ まな薬を流しこまなければならない。それらの機械の減価償却は、いったいい くらの計算になるのか。医師や看護師の人件費もインプットする。 すべての費用を計算してみたところ、NICU１床につき年間4174万円もの支出 になることがわかった。15床のNICUをもつ墨東病院では、年間６億2610万円が かかる計算だ。これだけのお金を、いったい病院がどうやってまかなっている のだろう。 まず、診療報酬は１床当たり3315万円しかもらえない。東京都からは、１１ ４万円の補助金がつく。それでも、７４５万円が赤字になってしまう。１床増 やすごとに７４５万円も赤字が増えるわけだから、病院が積極的にNICUを増や せないのは当たり前の理屈だ。 赤字のNICUを運営していくためには、言葉は悪いが、病院がどんぶり勘定に ならざるをえない。NICU単体で収支を成り立たせることはあきらめ、ほかの部 局で稼いだ分で赤字を補填するという意味だ。 それではまずい。NICUはNICUで、独立して収支が成り立つ仕組みを作らなけ ればいけないと思う。インセンティブ（動機づけ）を与えなければ、どこの病 院もNICUを増やそうという気持ちにはならないことだろう。 東京都は、M-FICUとNICUの双方に補助金をつけている。問題は、国がM-FICU にしか補助金を払っていないという事実だ。一方ではNICUを増やせ、と言いな がら、NICUには補助しないのでは厚労省の政策は一貫していないと言われても 仕方がない。これはおかしい。 国がNICUにきちんと補助金をつけない限り、１床当たり７４５万円という赤 字は解消できないだろう。 NICUについての調査を踏まえ、ＰＴは３月17日に第二次提言を発表した。提 案先は、舛添要一厚生労働大臣だ。 第１に、NICUの診療報酬を大幅に引き上 げるべきだ。総合周産期母子医療センターの診療報酬は、現在１日当たり８万 6000円になる。NICUの実態に合わせ、この診療報酬の金額を見直さなければな らない。 第２に、NICUの整備促進を図るため、厚労省の矛盾を解消して総合周産期母 子医療センターと地域周産期母子医療センター双方への国庫補助を充実させて いく。以上の施策があれば、１床当たり年間７４５万円もの赤字が出ているNI CUの現状を変えることができる。そのように舛添大臣へ提案した。 ■病院の役割分担を交通整理する もう一つ、最大の課題は医師不足である。病床ができても医師が足りない現 状では病院の受け入れ拒否はなくならない。４月１日、私たちＰＴは日本医科 大学付属多摩永山病院を視察した。多摩永山病院は、いわば地域の基幹病院と しての機能を果たしている。基幹病院を中心に、31カ所の地元診療所と連携し、 「母と子のネットワーク」と呼ばれるセミオープンシステムを運用しているの だ。 セミオープンシステムについて、具体的に説明しよう。妊婦健診は、多摩永 山病院ではなく地域の診療所で受けてもらう。そのうえで、分娩は、多摩永山 病院が担当する。 基幹病院と地元診療所が、それぞれの役割分担を明確にしながら連携して動 いていく。基幹病院の医師は、検診にとられる時間を分娩、とくにハイリスク 分娩のためにあてることができる。地域の診療所にとっても分娩のリスクを軽 減できる。 診療所と病院の間では本来バラバラだった診察のノウハウを多摩永山病院の リーダーシップの下に話し合いを重ねて統一化し、妊婦がカルテとは別に「ネ ットワーク手帳」を持つことでそれぞれの医師が診療情報を共有できる。そう すれば、妊婦や家族は安心を得られるだろう。 多摩永山病院のシステムならば医師数が抜本的に増加するのを待たずとも医 療資源を最大限に活用できる。東京都のほかのエリアにも、広げて適用できる だろうと考えた。セミオープンシステムの普及促進について、ＰＴは第三次提 言としてまとめている。 ５カ月にわたる取り組みを通じ、ＰＴは４月24日に一つのまとめとして報告 書を発表した。少子高齢化が進むなかで、安心して子どもを産める社会をどう やって作っていくか。これから具体的に進めるべき仕事は多い。 かつては亡くなっていた未熟児も、周産期医療の発達によって命が助かるよ うになった。１人の命を助けるために、何人もの専門医が長時間にわたり対応 する。当然、医者の数は足りなくなる。医療費も上がる。医療の高度化・専門 化に伴い問題が発生するのは、先進国の宿命なのだ。 1960年当時、医学部の定員（１学年）は3000人に満たなかった。この数は発 展途上国並みだったため、60～70年代にかけて一気に医学部の定員を増やした。 82年には、定員は8000人を超えるまでに至ったが、その後、増やしていない。 医者の数を多少増やしたからといって、安心することはできない。繰り返し になるが、医療の高度化・専門化が進んでいるからだ。産科医や小児科医、救 急医療や僻地医療に従事する医者の数が少ないという現状もある。小児科医の 数など特に不足し、36時間連続といった過酷な勤務まであるという。 彼らの勤務状況を改善しながら、日本の医療を立て直していかなければなら ない。具体的には、女性医師の勤務状況を見直す必要があるだろう。82年当時、 女性の医学部生は14.1パーセントしかいなかった。それが2008年には、32.1パ ーセントまで増えている。 女性医師は、結婚・出産に伴って休・退職せざるをえない。病院内の保育施 設を充実させるほか、弾力的な勤務形態を認めていけば、フルタイムでなくと も、子育てができる範囲で現場に復帰してもらうこともできるだろう。 そうした工夫により、出産後の女性医師に再び病院へ戻ってきてもらうこと が重要だ。女性医師が生涯にわたって勤務できるよう、システムを改善する。 そうすれば、現在日本にいる医療資源としての医師の稼働率はもっと上がるだ ろう。 ■オリンピックへ向けて東京が果たすべき役割 安心して子どもを産める社会を作ると同時に、お年寄りが安心して生きてい ける社会を作ることも忘れてはならない。高齢化が進むにつれ、日本には独居 老人が増えている。老老介護も深刻な社会問題だ。お年寄りが安心して生きて いける社会を作るため、私はこれから東京都に新たなプロジェクトを立ち上げ る。 太平洋戦争で東京は廃墟だらけになり、東京都は都営住宅を造るなど住宅供 給に努めた。 高度経済成長が始まると、サラリーマンは一生懸命働いて分譲マンションや 一軒家を買うようになった。これらの住宅は、残念ながら高齢化社会の到来に はまったく備えていない。独居老人が増え、老老介護が増加する時代、バリア フリーさえ実現できていない住宅がほとんどなのだ。特別養護老人ホームの数 も足りない。ハード（建物）を造る仕事が遅れていると同時に、ソフト（発想） の転換もまだ始まったばかりだ。 昭和20年代の住宅供給に当たり、厚生省（当時）と建設省（同）は熾烈な主 導権争いを繰り広げた。結局建設省が主導権を握ったため、安全面やバリアフ リーといった観点は後回しにされてしまった。高齢化が進む今、厚生労働省と 国土交通省が協力して新たな住宅モデルを模索するべきだと思う。 縦割りの発想でそれぞれの省庁が動くのではなく、省庁の壁を乗り越えなけ ればならない。地方分権の時代に、その中心となるのは東京都だ。安心して子 どもを産める。安心して老いていける。そのような希望のもてるライフスタイ ルが保障された東京都を作りたい。 成熟国家として、日本は国際社会の中でどのような役割を果たしていくべき か。東京都は、2016年に夏季オリンピックの開催を目指している。これは、世 界一コンパクトなオリンピックにする。関連施設は８キロ圏内に収め、1964年 の東京オリンピックで使った代々木体育館や日本武道館などの建物を再活用す る。 新しく建設するのは、晴海のスタジアムのみだ。従来のインフラ整備型のオ リンピックではなく、環境先進国としてのオリンピックを打ち出す。これが東 京のねらいである。 オリンピックの開催候補地は東京、マドリード、シカゴ、リオデジャネイロ の４都市に絞られており、10月２日に最終決定する。２カ月後の12月には、コ ペンハーゲンでＣＯＰ15（国連気候変動枠組条約第15回締約国会議）が開かれ る。オリンピックやＣＯＰと連動しながら、東京は低炭素社会の先頭を走る。 安心して生きる。安心して老いる。環境オリンピックのモデルを示す。東京 発の、新たなライフスタイルを創造する好機が今だ。 （『潮』09年７月号掲載） ＊ メールマガジンの感想をお待ちしております。 「日本国の研究」事務局 info@inose.gr.jp 猪瀬直樹の新着情報━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ・８月２日（日）10:00－11:45、サンデープロジェクト（テレビ朝日）に出演 します。 ・８月３日（月）発売『週刊東洋経済』に掲載予定の民主党の経済政策につい ての特集に意見をよせました。 ・日経ＢＰネットの好評連載「猪瀬直樹の『眼からウロコ』」最新号がアップ されました。「知事会、マニフェストを採点し“面接”も 重視するのは 『税財源』と『国と地方の協議の場の法制化』」はこちら。 http://www.nikkeibp.co.jp/article/column/20090727/170009/ ・東京都公式ホームページに、財政再建中の北海道夕張市に派遣された東京都 職員のレポートが公開されました。ぜひご覧ください。 http://www.soumu.metro.tokyo.jp/03jinji/yuubari/index.htm ――――――――――――――――――――――――――――――――――― ◆◇◆◇◆◇ 猪瀬直樹最新刊 ◇◆◇◆◇◆ ◆◇◆◇ 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